会員入会予約お申し込み

１．お客様情報の登録

「※」印のある項目は入力必須です。必ず入力して下さい。
ご入力の際、カタカナは全角文字を使用してください。
入会をご希望する店舗を選択してください
■店舗名（※） 富士店 吉原店 長泉店
ご希望するコースを選択してください
■コース名（※） スポーツクラブ カルチャースクール（大人）
　注）会員種別につきましては、受付窓口にて正式な会員手続きの際に選択して頂きます。
　　　 会員種類によっては定員となっている場合がございますので、お電話で確認後ご来館されますよう
　　　 お願い致します。
お名前・生年月日・性別
■お名前（※） （姓） 　 （名） 　 （全角）
■フリガナ（※） （姓） 　 （名） 　 （全角カナ）
■性別（※）
男性 女性
■生年月日（※） 年 月 日
ご自宅のご住所・お電話番号
■郵便番号（※） - 　 （例：000-0000）
■都道府県（※）
■住所（※） （全角）
■アパートマンションなど
■お電話番号（※） - -
（例：000-000-0000）
■携帯・PHS - -
（例：000-0000-0000）
■緊急連絡先（※） - -
（例：000-000-0000）
メールアドレス
■E-mail（パソコン）（※）
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